四个“明确”为医保基金使用监管提供法律准绳

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MB1983766/2021-157705
发文机构
贡山县医疗保障局
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政策解读
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其他
文      号
发文日期
2021-03-08

医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号,以下简称《条例》)于2021年2月19日正式发布,填补了我国医疗保障基金监管方面缺少相应行政法规的空白。标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范,对医保法治化建设具有里程碑意义。

《条例》明确了是对医保基金使用过程中的监督管理。明确了以人民健康为中心,为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平,依法监管。突出了“安全”、“有效”这两个关键词。

《条例》主要明确了医保基金使用监管的四个重要方面:

一是监管主体。医保基金使用主体主要包括医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员;医保基金监管主体除医疗保障行政部门外,还包括与此项工作有关的各部门等。《条例》第九条还特别提出“国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系,提供标准化、规范化的医疗保障经办服务,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖”,为强化具体负责基金使用管理的医疗保障经办机构建设提出了要求。

二是各方责任。《条例》明确了各方主要责任:医疗保障经办机构要健全业务等管理制度、做好协议管理(包括建立协商谈判机制)、信息公开、基金拨付等工作;定点医保机构要按规定提供医药服务并建立医保基金使用内部管理制度等;参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定,不得获得非法利益。

三是监督管理要求。《条例》对医疗保障行政部门在基金监管中的责任和权力做了明确规定:一方面,医疗保障行政部门需加强服务协议管理和与有关部门的信息交换和共享、创新监管方式,并根据基金监管需要开展专项检查和部门联合检查;另一方面,在实施监督检查时,明确了医疗保障行政部门可进入现场检查等多项具体措施,并可依法委托符合法定条件的组织开展相应执法工作。《条例》还对医保基金监督管理中的工作程序、处理要求等做了明确。

四是监管重点和处理办法。医保基金使用监管的重点行为和与之对应的惩戒措施是《条例》明确的重要内容。《条例》第三十六条至第四十一条,分别对医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的违规违法行为及其惩戒办法做了规定。其中,需依法处理的各类情形,均是各种易发、多发违规违法行为,需要基金使用主体引以为戒;各类情形对应的处理办法,为基金监管方提供了明确的执行依据。

《条例》为基金使用过程的监督管理提供了遵循。将更加彰显医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,医疗医保管理服务体系更加公开、透明、规范,保障制度和服务体系更加健康持续发展。