云南省医疗保障局关于完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制的政策解读

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MB1983766/2021-162782
发文机构
贡山县医疗保障局
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政策解读
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其他
文      号
发文日期
2021-05-18

近日,省医保局、省卫生健康委联合印发《关于完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制的通知》(云医保〔2021〕36号,以下简称《通知》),为确保政策的落实落地并准确执行,现就政策出台背景及主要内容作如下解读。

一、为什么要完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制?

国家医保药品谈判是党中央、国务院部署的重大任务,是深化医疗保障制度改革的重大举措。2020年,省医保局会同省卫生健康委联发《关于做好国家谈判药品落地工作的通知》(云医保〔2020〕37号),明确国家谈判药品(以下简称谈判药)纳入医保基金支付范围,切实保障患者用药需求,体现了以人民为中心的发展思想。

但是,部分未纳入门诊慢性病、特殊病用药范围,可在门诊使用的谈判药,虽经谈判降价,全年药品总费用仍然较高,需要加大保障力度,进一步推动谈判药落地,让惠民政策最大限度的惠及参保群众。

二、谈判药门诊待遇保障机制主要保障对象是哪些?

谈判药门诊待遇保障是在门诊统筹、门诊慢性病、特殊病待遇保障基础上,增加的一项门诊待遇保障机制。主要保障的是经临床医生诊断明确,符合在门诊使用谈判药的参加云南省职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的参保患者。

三、参保患者享受谈判药门诊待遇保障需要满足什么条件?

应同时满足四项条件,可享受谈判药门诊待遇保障。一是谈判药因国家每年都对药品进行谈判,谈判药的目录会跟随谈判的情况动态调整,谈判药品有出有进,所以,参保患者能享受的谈判药门诊待遇保障是国家公布的谈判协议期内的谈判药。二是所患疾病符合谈判药品使用说明书规定的适应症范围和医保药品目录使用限制条件,例如,谈判药中的抗治疗结核病药物“贝达喹啉”,在医保药品目录中限用于耐多药结核患者,如非耐多药结核患者使用,则不能享受此项待遇。三是需要在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范(指南)就诊,或具有二级及以上定点医疗机构按诊疗规范(指南)开具的门诊处方,否则,只能按照符合门诊统筹、门诊慢性病或门诊特殊病等相关政策享受相应待遇。四是要符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

四、纳入谈判药门诊待遇保障的药品有多少?

目前,纳入谈判药门诊待遇保障的协议期内国家谈判药品共221个,具体药品品种,可查询《2020年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或我省发布的《云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅关于执行<2020年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>有关问题的通知》(云医保〔2021〕17号)。以后的具体药品品种,可查询国家每年进行药品谈判后发布的最新的《国家医保药品目录》或我省的执行文件。

五、参保患者门诊谈判药的保障待遇是什么?

坚持分类保障,待遇与缴费相挂钩,分别确定城镇职工、城乡居民参保患者待遇水平,其中:

参加城镇职工医保的患者,在购药时,先行扣除谈判药10%的自付费用后,其余的政策范围内费用,按照开具处方医疗机构级别,参照统筹地特殊病待遇支付标准执行,每种药(每一个谈判药)每年须支付一次且只支付一次起付标准(即起付线)金额,谈判药的起付线与住院起付线分别计算,最高支付限额(即封顶线)与统筹地住院最高支付限额合并计算。

参加城乡居民的参保患者,在先行扣除谈判药10%自付费用后,其余的政策范围内费用,每种药每年须支付一次且只支付一次起付标准(即起付线)金额1200元,统筹基金支付比例70%,谈判药的起付线与住院起付线分别计算,最高支付限额(即封顶线)与统筹地住院最高支付限额合并计算。

以居民医保为例:参加城乡居民医疗保险的参保人在第一次使用一种谈判药时,产生4000元药费,扣除先行自付10%费用(即400元)后剩余3600元,扣除起付线标准1200元,按照统筹基金支付70%支付,可以报销2400×70%=1680元;第二次使用时,产生4000元药费,扣除先行自付10%费用(即400元)后剩余3600元,报销70%,即报销2520元。

六、谈判药门诊待遇保障与普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病待遇保障有什么区别?

谈判药门诊待遇保障是为打通谈判药落地“最后一公里”而设立的一项保障机制,与普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病待遇保障的区别主要在于保障重点不同,其主要减轻参保患者使用年度费用高的谈判药个人负担,是以药对病,而普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病待遇保障是以病对药,因此谈判药门诊待遇保障报销比例较高,与住院和门诊特殊病报销比例相近,但明确每种药每年需支付一次且只支付一次起付线,与门诊特殊病每人每年支付一次起付线有所不同。

七、谈判药能否在普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病中报销?已纳入门诊慢性病、特殊病用药的谈判药待遇如何执行?门诊谈判药为何在二级及以上医疗机构使用才能享受待遇?

谈判药在普通门诊统筹及对应的门诊慢性病、门诊特殊病待遇中均能报销,具体按照患者开药时所对应的相关待遇报销。特别需注意的是已纳入门诊慢特病病种用药范围的谈判药,原则上是优先按门诊慢特病政策先进行保障,如果是纳入门诊慢性病用药范围的谈判药,则先保障门诊慢性病,当超出门诊慢性病年度支付限额后,纳入谈判药门诊待遇保障机制范围进行保障,但需要分别支付门诊慢性病、谈判药门诊待遇保障两种保障的起付线。

国家协议期内的谈判药全部都是处方药,其中一部分是治疗重大疾病新药、特药,费用较高且基层医疗机构不具备诊治和使用条件,故政策明确在二级及以上定点医疗机构具备资质的医师开具相应的处方,才可享受门诊谈判药保障待遇。除此之外价格便宜且可在基层医疗机构使用的谈判药,可通过门诊统筹或个人账户解决。

八、相关单位部门如何保证谈判药门诊待遇保障机制落实落地?

相关定点医疗机构应及时通过平台采购临床所需谈判药,不得以医保总额控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由,影响谈判药的供应保障与合理使用。要加强对谈判药的管理和使用,按照谈判药适应症诊疗指南和规范,规范诊疗行为,促进合理用药。

各统筹区医疗保障部门要积极会同卫生健康部门,做好谈判药保障工作。要健全举报奖励、智能监控、信用监管等机制,加强对违规行为的监管,严厉打击欺诈骗保行为。要及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法。要加强宣传,准确解读,合理引导,积极跟进政策措施的实施情况,妥善处理政策执行过程中出现的问题。

各统筹区医保经办机构应做好,按月及时拨付包括谈判药在内的医保结算费用,将定点医疗机构落实谈判药工作作为服务评价、协议续签的重要依据。应确定本统筹区中州(市)人民医院在内的,至少一家具备医治条件的定点医疗机构作为谈判药落地牵头医院,保证患者用药保障,并可向牵头医院预拨谈判药品采购周转金,缓解医疗机构备药压力。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行,发挥传统服务方式兜底作用,避免“数字鸿沟”,切实保障老年人等群体的医保服务需求。要广泛开展政策宣传,提供咨询服务。

九、本政策从什么时间开始执行?

《通知》自2021年5月1日起执行。由云南省医疗保障局负责解释。