贡山县医疗保障局关于县政协十三届四次会议提案 第13040068号的答复

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公开

关于县政协十三届四次会议提案

第13040068号的答复

和英（等）委员：

你们提出的关于《关于进一步推动优化医疗领域营商环境的提案》的提案收悉，现答复如下：

一、关于“加强政策指导宣传，提供稳定政策环境”的落实情况

一是强化政策稳定性与透明度。目前我县医保实行的是州级统筹，在全州范围内执行统一的医保政策，上级部门在政策调整后县医保通过政务网转发文件、微信工作群、政务新媒体等渠道向涉及医疗机构公示调整内容及依据，需要机构完善系统配置或者接口改造的，明确完善改造的时限，加强指导和疑问解答，积极帮忙沟通解决问题。二是确保政策传达“零延迟”。精准化政策宣传与指导。开展“医保政策进机构”专项行动，通过基金监管、集中采购、门诊共济改革等重要政策业务培训，以及每年至少开展两次全县机构全覆盖指导检查工作，提高全县各机构的医保政策知晓率。2024年已完成全县定点医疗机构的全覆盖政策辅导2次。三是设立“医保营商环境服务专员”，开通政策咨询专线（0886-3513555），为企业提供“政策解读—申报指导—问题反馈”全链条服务。

二、关于“完善医保智能审核系统，加强事前事中监管”的推进措施

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，其安全高效使用直接关系民生福祉和社会稳定。我局牢牢守住医保基金安全的第一道防线，创新运用大数据、人工智能等技术手段。一是建立事前防线严把提醒“警示关”。坚持关口前移，依托医保信息平台建立“规则库+大数据”双轮驱动的预警系统，将诊疗规范、药品目录、收费标准等政策要求转化为智能审核规则，嵌入医疗机构HIS系统，在智能监管系统中设定多种事前提醒触发场景，在患者就医登记和医师开处方、开检查单、开医嘱时，一旦触发“限险种类型、限儿童、限性别、违反药品适应症、非基本医疗保险目录”等规则阈值，实时调用事前违规提醒服务告知医疗服务提供者，及时预警不合规医疗服务行为。二是强化事中管控，严把预警“防控关”。健全完善医保基金实时监控体系，全县所有定点医药机构费用实时传输，通过医保结算数据上传医疗保障信息平台，确保所有诊疗行为“留痕可溯”。在智能审核系统中设定多种事中预警触发场景，在相应环节发生时或患者住院期间，应用与事前提醒相同的审核规则，对医务人员超限用药、重复收费、超标准收费等违规行为预警，控制不合理医疗费用的发生。

     三、关于“明确检查标准”的落实情况

我局严格落实统一的检查程序，实施“双随机、一公开”监管：一是随机抽检：检查对象库覆盖全县54家定点医药机构，按照一定比例随机抽检。二是规范流程：从出示证件、数据调取、笔录确认到结果告知全程录音录像，执法记录仪使用率达100%。减少突击检查干扰正常经营，减少重复检查。三是公开检查计划，接受社会监督。2025年4月已通过政府网站公示《2025年度涉企行政执法检查计划表》，公开检查范围、时间安排、依据标准等信息。

四、关于“倡导处罚与教育引导相结合”的改进方案

推行“柔性执法”机制。一是对首次轻微违规行为（如非主观故意的编码错误、超量开药等），主要依据《定点医疗机构服务协议》《定点零售药店服务协议》处罚方式，追回违规医保基金，责令整改、约谈和警示教育等方式处理，不予行政处罚。二是对多次违规或情节严重者，在追回违规医保基金的基础上，依法依规进行行政处罚，并公开曝光，形成有效震慑。三是建立健全医保医师信用管理制度，将医师的违规行为与其个人信用挂钩，对信用等级较低的医师进行重点监管，限制其医保服务资格。四是加强与相关部门的协作，对涉嫌欺诈骗保等违法犯罪行为的，及时移送司法机关处理，确保法律威严。五是注重教育引导，通过定期举办培训班、座谈会等形式，增强医务人员的法律意识，提升其遵守医保政策的自觉性。

五、下一步工作计划

县医保局将持续优化医疗领域营商环境，积极推动医保经办事项网上办，减少机构线下跑腿；开展“营商环境体验”活动，邀请医疗机构负责人担任“体验官”，定期收集痛点问题，针对性优化服务流程。

最后，衷心感谢你们对医保工作的关心与支持！我局将持续以市场主体需求为导向，推动医疗领域营商环境优化升级，助力医疗卫生事业高质量发展。欢迎你们继续监督并提出宝贵意见！

贡山县医疗保障局

2025年 4 月 15 日